Votre bilan minceur

Ce bilan minceur nous permet d'évaluer votre programme personnalisé

À la suite de ce questionnaire, découvrez votre programme de soins adaptés à vos besoins et votre routine beauté à domicile.

C’est Parti !

Vos données personnelles

Vous êtes une femmeVous êtes un homme

Votre poids actuel (kg)

Votre taille (en cm)

Poignet

Si vous avez une baguette magique, quelle zone voudriez-vous changer?

Mode de vie

Tabac

OUINON

Cigarette/jour

Eau (ou thé non sucré, infusion...)

Autres boissons

Alimentation

SucréSalé

Régime

OUINON

Activité physique

Fréquence

Souffrez-vous des jambes?

OUINON

Qualité du sommeil

BONMAUVAIS

Avez-vous déjà fait des soins minceur?

OUINON

Lesquels?

Évènements féminins

Grossesse

OUINON

Combien

Date

Contraception

OUINON

Laquelle ?

Ménopause

OUINON

Traitement substitutif

OUINON

Antécédants médicaux

Médecine esthétique et chirurgie

OUINON

Problème de cicatrice

OUINON

Traitements médicaux en cours

Problème de thyroïde

OUINON

Sous Levothyrox

OUINON

Traitement médical en cours

Contre indications aux protocoles esthétiques

Infection, phlébite, cancer en évolution, pacemaker, plaque métallique, problèmes cardiaques sévères, allergie à l'iode, traitement anti-coagulant

Autres (méningiome)

Informations personnelles

Nom	Prénom
Profession	Date de Naissance
E-mail
Téléphone
Adresse
CP	Ville

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CONTACT

T: 02 54 82 73 16
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Lundi 14h – 19h
Mardi au Vendredi 9h – 19h
Samedi 9h – 17h

ADRESSE

Zone Commerciale de la Pierre Levée
Route de Blois
41100 VENDÔME